Пищевод барретта лечение

Это и другие руководства периодически подвергаются пересмотру. Значительный прогресс в изучение пищевода Барретта ПБ был достигнут за последние несколько лет, что заставило нас пересмотреть прошлое руководство. Прогресс заключается в увеличение количества информации по естественному течению дисплазии высокой степени и хроническому использованию ингибиторов протонной помпы. Данное, как и первое, руководства, предназначено для всех врачей занимающихся ПБ и предлагает предпочтительный, но не единственный подход к этому заболеванию. Врач всегда должен выбирать наиболее хорошо изученный тактический подход для каждого индивидуального пациента и учитывать все факторы, присутствующие на момент принятия решения. Эти руководства предназначены для применения у взрослых пациентов с диагнозом ПБ согласно определению, данному в этих руководствах. Оба это и первое руководства были разработаны с помощью и поддержкой Американского Гастроэнтерологического Колледжа и его Комиссии пищевод барретта лечение Практическим Параметрам и одобрено Комиссией по Принятию Решений. Обширная мировая литература была проанализирована при подготовке первого руководства и затем повторно проанализирована с использованием базы данных национальной медицинской библиотеки. Все подходящие исследования были рассмотрены и любые дополнительные исследования, найденные в списки литературы этих статей, были получены и рассмотрены. Доказательства оценивались согласно иерархии, в которой рандомизированные контролированные исследования имели наибольший вес. Абстракты представленные на национальных интернациональных конференциях использовались только когда были представлены оригинальные данные продолжающихся исследований. При недостатке научных данных рекомендации основывались на консенсусе, достигнутом экспертами. Во время подготовки руководства были рассмотрены Американской Гастроэнтерологической Ассоциацией и Американской Ассоциацией Пищевод барретта лечение Эндоскопии. Рекомендации и комментарии, полученные при рассмотрении, при любой возможности включались в окончательный вариант документов. Определение пищевода Барретта Без изменений Пищевод Пищевод барретта лечение это изменение эпителия пищевода любой протяженности, которое может быть выявлено при эндоскопическом обследовании и подтверждено путем обнаружения кишечной метаплазии при биопсии из трубчатой части пищевода и не включает кишечную метаплазию кардии. Настоящее определение пищевода Барретта позволяет выявлять индивидуумов, у которых абнормальный эпителий может выявляться на эндоскопии и у кого целесообразно эндоскопическое наблюдение и биопсия. Кишечная метаплазия пищевода является предраковым состоянием для аденокарциномы пищевода и пищеводно-желудочного соединения. Короткий сегмент пищевода Баррета был безосновательно исключен пищевод барретта лечение ранних определениях, которые не включали гистологические критерии. Скрининг ПБ у пациентов с гастроэзофагиальной рефлюксной болезнью ГЭРБ Старое Пациенты с длительно существующими симптомами ГЭРБ, в особенности старше 50 лет, должны подвергаться эндоскопии для выявления ПБ. Новое Пациенты с хроническими симптомами ГЭРБ являются наиболее вероятными кандидатами на развитие ПБ и должны подвергаться эндоскопическому исследованию. К сожалению, эпидемиология ПБ описана недостаточно. Выбор времени для проведения такого обследования пищевод барретта лечение возрасту пациента и длительности существования симптомов еще не определен. Факторы пола, расы и возраста могут быть использованы для определения порогового времени выполнения эндоскопического обследования пациентов с ГЭРБ на наличие ПБ. Больший процент выявления ПБ может ожидаться у белых мужчин с хроническими симптомами ГЭРБ. Хотя специфические критерии для отбора пациентов подлежащих скринингу на ПБ еще не определены. Выявление пациентов без симптомов, но с наличием ПБ остается проблемой. Возможность бессимптомно протекающего ПБ требует внимательной оценки дистальной части пищевода при проведении эндоскопического исследования по любым показаниям. Диагностика ПБ Без изменений Диагностика ПБ требует систематической биопсии патологически выглядящей слизистой пищевод барретта лечение для документирования кишечной метаплазии и выявлении дисплазии. Во время проведения эндоскопического исследования, когда выявляется "слизистая напоминающая желудочную" или "пищевод высланный цилиндрическим эпителием" множественная биопсия необходима для выявления кишечной метаплазии. Для выявления ПБ важно точно определить место соединения плоского и цилиндрического эпителия зубчатую линию и место пищеводно-желудочного перехода. Если зубчатая линия смещена в проксимальном направлении от желудочно-пищеводного перехода, то может присутствовать ПБ. Эрозивный пищевод барретта лечение или эритема могут быть визуально спутаны с ПБ. Это является одной из причин, почему биопсия необходима для диагностики ПБ. Такой сценарий дает основу для проведения обследования после достижения контроля над симптомами рефлюкса. Несколько методик эндоскопического окрашивания используется для улучшения выявления ПБ. Окраска метиленовым синем возможно является наиболее многообещающей методикой, т. Окрашивание может быть пищевод барретта лечение, удлиняющей время обследования процедурой с неодинаково воспроизводимыми всеми эндоскопистами результатами. Необходимое число биопсий для выявления кишечной метаплазии не определено. Пищевод барретта лечение больше биоптатов берется, тем больше вероятность выявления кишечной пищевод барретта лечение. Степень выявления кишечной метаплазии при морфологическом исследовании, т. Эта окраска позволяет уменьшить вероятность пропуска бокаловидных клеток или неправильной интерпретации клеток с кистозными структурами в цитоплазме как бокаловидных клеток. Если эндоскопист подозревает ПБ, необходимо проведение биопсии для выявления дисплазии. Дисплазия это пищевод барретта лечение в архитектоники и клеточной структуре метапластических желез, которые являются первым шагом к неопластическому пищевод барретта лечение. Наблюдение за пациентами с ПБ Старое Пациенты с ПБ должны подвергаться контрольной эндоскопии с биопсией с частотой определяемой наличием и степенью пищевод барретта лечение. Новое Степень дисплазии определяет интервал между эндоскопиями и такие патологические находки как узловые или язвенные изменения требуют отдельной биопсии. Период между контрольными эндоскопиями увеличивается при отсутствии дисплазии при двух последовательных эндоскопических исследованиях - 3 летний интервал является приемлемым. Основанием для выполнения контрольных эндоскопий пациентам с ПБ является повышенный риск развития аденокарциномы и фатальной природой этого вида рака. С другой стороны, низкая частота аденокарциномы является основой подхода отрицающего необходимость выполнения контрольных осмотров пациентам с ПБ. Это является основой для наблюдения пациентов с коротким сегментом. Целью наблюдения у пациентов с ПБ является выявление дисплазии и раннего рака. Дисплазия появляется на фоне метаплазии - фундаментальные и вполне определенные изменения эпителия пищевода от одного дифференцированного пищевод барретта лечение клеток к другому. Дисплазия представляет собой финальный шаг к неоплазии и характеризуется изменением цитологии и клеточной архитектоники. Дисплазия является лучшим индикатором риска рака. Наблюдаемые различия в градации дисплазии являются проблемой. Воспроизводимость диагноза дисплазия было недавно изучено с помощью каппа? Степень совпадение диагноза при дифференцировки отсутствия или неопределенной степени дисплазии от пищевод барретта лечение высокой степени и карциномы была значительной, а при определения четырех степеней дисплазии нет дисплазии, неопределенная, высокая и карцинома средней. Необходимо понимать, что дисплазия является первым шагом неопластического процесса и, что пищевод барретта лечение степень дисплазии может располагаться над или примыкать к участку явной карциномы. Следовательно, выявление дисплазии любой степени при биопсии оправдывает повторное выполнение эндоскопического обследования с множественной биопсии области дисплазии для исключения аденокарциномы, причем перед повторной эндоскопией с биопсией необходима массивная антисекреторная терапия. Пациенты с ПБ являются кандидатами на наблюдение, если существует возможность продлить ожидаемую длительность жизни путем лечебных вмешательств по поводу раннего рака. Следовательно, возраст и сопутствующие заболевания являются важными факторами для принятия решения о необходимости наблюдения. Необходимые пищевод барретта лечение наблюдения пациентов с ПБ определяются степенью дисплазии табл. В общем 783 пациента наблюдались в течении 2,7-7,3 лет. У 9 пациентов из 382 2 % произошла эволюция пищевод барретта лечение отсутствия дисплазии до рака. У пяти из 72 7 % больных отмечен прогресс от дисплазии низкой степени до рака. Недавно было продемонстрировано, что дисплазия низкой степени является "транзиторной" находкой. У 37 из 170 пациентов с дисплазией высокой степени 22 % наблюдалась ее эволюция в рак. Развитие аденокарциномы в зависимости от степени дисплазии. У 382 пациентов без дисплазии рак развился у 9 2 %. У 72 пациентов с дисплазией низкой степени рак развился у 5 7 %. У 170 пациентовс дисплазией высокой степени рак развился у 37 22 %. Всего наблюдалось 783 пациента в течение, в среднем, 2,9-7,3 лет. Отсутствие данных по количеству пациентов, у которых разовьется рак в течение определенного времени, ограничивает полезность этой информации. Более того, стандартные критерии оценки частоты рака здесь не применимы. Например, случаи рака развившегося в течение первого года обычно исключается при оценке частоты его возникновения в наблюдаемой группе. В том же исследовании кумулятивная частота рака снизилась пищевод барретта лечение 59 % до 31 % при анализе только пациентов с пищевод барретта лечение высокой степени. Полагают, что такой подход снизит "предвзятость" исследования. При обработке данных таким способом, очевидный широкий спектр частоты рака значительно сузился с 59 %, до 16 %, 24 %! После исключения рака возникшего в первые 6 месяцев, у 16 % из 86 пациентов развился рак в течение примерно 3 летнего интервала. Другой переменной обычно не учитываемой в исследовании пациентов с дисплазией высокой степени это бугристость слизистой. Это дает возможность морфологически исследовать больший участок ткани, чем при эндоскопической биопсии и точнее диагностировать и установить стадию раннего рака. Интервал между эндоскопическими исследованиями с биопсией будет увеличиваться с появлением большего количества пищевод барретта лечение по исходу дисплазии. Интервал наблюдения пациентов с ПБ и отсутствием дисплазии при систематической биопсии при двух последовательных эндоскопических исследованиях может быть продлен до 3 лет табл. Частота наблюдения в зависимости от степени дисплазии. При отсутствии дисплазии при двух последовательных Пищевод барретта лечение - 1 раз в 3 года. Дисплазия низкой пищевод барретта лечение - 1 раз в год до подтверждения отсутствия дисплазии. Дисплазия высокой степени - Повторная ФГДС со множественной биопсией для исключения рака и подтверждения дисплазии высокой степени. Морфологически подтвержденная фокальная дисплазия высокой степени- 1 раз в 3 месяца. Мультифокальная дисплазия высокой степени - операция. Бугристая слизистая - эндоскопическая резекция слизистой. Лечение дисплазии У пациентов с дисплазией низкой степени при эндоскопическом исследовании с концентрической биопсией области дисплазии рекомендуется выполнение ежегодного эндоскопического исследования до тех пор пока не будет подтверждено отсутствие дисплазии. Обнаружение дисплазии высокой степени требует повторного выполнения эндоскопии с особым вниманием к любым изменениям слизистой и возможным выполнением эндоскопической резекции слизистой. Должна быть выполнена множественная биопсия, желательно с использованием терапевтического эндоскопа и большого форцепса. Опытный морфолог должен подтвердить наличие дисплазии высокой степени. При фокальной дисплазии высокой степени менее 5 крипт может быть использовано наблюдение с интервалом в 3 месяца. Возможность лечебного вмешательства должна быть рассмотрена при подтверждении наличия у пациентов мультифокальной дисплазии высокой степени. Существуют пищевод барретта лечение по вопросам лечения дисплазии высокой степени, особенно при выявлении более низкого ее прогрессирования в рак, в особенности в пищевод барретта лечение фокальной дисплазии высокой степени. В крупных клиниках эзофагэктомия остается разумным стратегическим подходом у пациентов без противопоказаний к хирургическому лечению и возвратной диффузной дисплазией высокой степени подтвержденной опытным морфологом. Однако хирургическая литература противоречит этому факту. В этих исследованиях не следовали стандартному протоколу эндоскопического морфологического исследования, но большинство случаев рака было ранней стадии с хорошим прогнозом для пациента. Целью наблюдения является уменьшение смертности от аденокарциномы и следовательно выполнение вмешательства до выявления очевидного рака с возможным наличием метастазов является разумным. Точный порог необходимости вмешательства должен быть индивидуализирован и определен путем согласия озабоченного врача и пациента. Дискуссия может касаться эндоскопического и хирургического лечения. Недавние блестящие результаты полученные опытными хирургами проводившими резекцию пищевода по поводу ранней стадии аденокарциномы при ПБ должны быть приняты во внимание. Детали контрольной эндоскопии важны. Перед контрольным взятием биопсии пациенту с ГЭРБ должно быть проведено лечение для достижения заживления слизистой оболочки. Острое воспаление может вызвать клеточную атипию, которая пищевод барретта лечение быть неправильно интерпретирована как дисплазия. Множественная биопсия необходима из-за частой фокальной природы дисплазии и рака у таких пациентов. Систематическая биопсия должна браться из "нормально выглядящей" слизистой ПБ. В пищевод барретта лечение к этому отдельная биопсия должна браться с любой патологически выглядящей слизистой включая эрозии, язвы, узловые изменения или пищевод барретта лечение. Это привело к множественным биопсиям в среднем 35 требующим отдельного человека для работы с ними и удлинению сроков пищевод барретта лечение до 90 минут. Дополнительный персонал и длительное время процедуры делают ее малореальной в клинических условиях. Биопсия с 2 см интервалом пропускает 50 % рака выявленного при 1 см интервале при ПБ без видимых изменений слизистой. Этот вид научной эндоскопии не практичен в клинических условиях. Протоковая цитометрия выявляет нарушения в DNA клетки и LOH является механизмом инактивирующим р53 контроль клеточного цикла. У 322 пациентов с ПБ, относительный риск рака у больных с увеличением 4 N 7. Подтверждение прогностической ценности этой комбинации результатов различных исследований даст возможность продлить интервалы между контрольными обследованиями таких пациентов. Подобным образом у 269 пациентов с ПБ данные 17p p53LOH помогают выявлять пациентов с увеличенным риском прогрессии к аденокарциноме. Справедливость этих прогностических факторов должна быть пищевод барретта лечение в мультиценторовых длительных исследованиях в популяции пациентов с ПБ. Лечение пациентов с ПБ Старое Цель терапии ПБ такова же, как и цель лечения ГЭРБ : контроль симптоматики ГЭРБ и поддержание слизистой в зажившем состоянии. Диагностика ПБ не ведет к применению специфической терапии. Новое Цель терапии ПБ такова же, как и цель лечения ГЭРБ : контроль симптоматики ГЭРБ и поддержание слизистой в зажившем состоянии. Диагностика ПБ не ведет к применению специфической терапии. Целью лечения ПБ должен быть пищевод барретта лечение за симптомами ГЭРБ. Для этих пациентов, так же как и пациентов с вне пищеводными проявлениями может быть оправдано применение хирургического лечения. Если прием ингибитора протонной помпы один раз в день не купирует симптоматику, увеличение дозировки до пищевод барретта лечение приема является рациональным исходя из фармакологических характеристик этой группы препаратов их влияния на париетальные клетки. Пациенты с отсутствием противопоказаний могут быть отобраны для выполнения антирефлюксной операции. ПБ может быть обнаружен случайно у пациентов отрицающих наличие симптомов рефлюкса. ГЭРБ является длительным и коварным заболеванием даже пациенты с ПБ и отсутствием симптомов могут выиграть от терапии ингибиторами протонной помпы. Эти пациенты могут быть настолько привыкшими к своим длительно существующим симптомам, что только терапевтическое их устранение приведет к их ретроспективному признанию. Сохраняются противоречия в вопросе - является ли пищевод барретта лечение целью терапии ПБ пищевод барретта лечение контроля над симптомами или "нормализация" кислотного воздействия? Проблемой остается вопрос о полноте такой реверсии и длительности существования нового плоского эпителия. Воздействие медикаментозного, хирургического и эндоскопического лечения на неопластическое прогрессирование ПБ не определено. Этот факт дает прекрасную возможность для использования этих агентов в исследованиях химиопрофилактики. Дальнейшие исследования должны быть нацелены на решение существующих в настоящее время противоречий: Специфические подходы к эндоскопическому исследованию больных с ГЭРБ. Обоснование интервалов наблюдения пациентов с ПБ. Биомаркеры для выявления пациентов с повышенным риском аденокарциномы. Соотвествующая тактика при дисплазии высокой степени. Идеальный уровень кислотной супресии. Роль эндоскопии в устранении дисплазии и раннего рака. Литература Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology Sampliner Am J Gastroenterol 93:1028-1032 Naef An acquired lesion with malignant predisposition. J Thorac Cardiovasc Surg 70:826-835 VA Gastroesophageal Disease Study Group Spechler N Engl J Med 326:786-792 Blot JAMA 265:1287-1289 Devesa Cancer 83:2049-2053 Haggitt Am J Clin Pathol 70:1-5 Skinner Comparison of benign and malignant cases. Ann Surg 198:554-565 Smith Am J Surg Pathol 8:563-573 Rosenberg Cancer 55:1353-1360 Paraf Am J Surg Pathol 19:183-191 Cameron Gastroenterology 109:1541-1546 Clark Arch Surg 129:609-614 Пищевод барретта лечение Cancer 60:1094-1098 Weston Clinical and histological features, associated endoscopic findings and associations with gastric intestinal metaplasia. Am J Gastroenterol 91:981-986 Hirota Gastroenterology 116:277-285 Johnston Am J Gastroenterol 1:1507-1511 Loughney Am J Gastroenterol 93:916-919 Fass Gut 48:310-313 Spechler Lancet пищевод барретта лечение Chalasani Dig Dis Sci 42:603-607 Morales Am J Gastroenterol 92:414-418 Sharma Gut 46:9-13 DeVault Am J Gastroenterol 94:1434-1442 Eisen Am J Gastroenterol 92:27-31 Lieberman Risk factors for Barrett's esophagus in community-based practice. Am J Gastroenterol 92:1293-1297 Lagergren N Engl J Med 340:825-831 Freston Eur J Gastroenterol Hepatol 7:577-586 Eloubeidi J Пищевод барретта лечение Gastroenterol 3:306-309 Drewitz Am J Gastroenterol 92:212-215 Weinstein Gastroenterology 116:A352 G1538 abstract Schmitz JSharma Am J Gastroenterol 95:2433 abstract Iascone Arch Surg 118:543-549 McClave Gastrointest Endosc 33:413-416 Woolf Gastrointest Endosc 35:541-544 Chobanian Gastrointest Endosc 33:99-102 Stevens Gastrointest Endosc 40:747-749 Canto Gastrointest Endosc 44:1-7 Canto Gastrointest Endosc 51:560-568 Sharma Пищевод барретта лечение. Gastrointest Endosc 54:289-293 Guelrud Gastrointest Endosc 53:559-565 Sharma Gastrointest Endosc 53:AB63 329 abstract Wallner Scand J Gastroenterol 35:17-22 Zwas Gastroenterology 90:1932-1941 Streitz J Thorac Cardiovasc Surg 105:383-388 Peters J Thorac Cardiovasc Surg 108:811-822 vanSandick Gut 43:216-222 VanderBurgh Пищевод барретта лечение. Gut пищевод барретта лечение MacDonald Br Med J 321:1252-1255 Weston Dig Dis Sci 42:597-602 Sharma Am J Gastroenterol 92:2012-2016 Hamilton Пищевод барретта лечение. Hum Pathol 19:942-948 Rudolph Ann Intern Med 132:612-620 Schnell Dig Dis Sci 37:137-143 Riddell Standardized classification with provisional clinical information. Hum Pathol 14:931-968 Reid Hum Pathol 19:166-178 Montgomery Hum Pathol 32:368-378 Salo Clinical experience in ten patients. Gastroenterology 108:A1243 abstract Sampliner Gastrointest Endosc 44:523-525 Пищевод барретта лечение Am J Gastroenterol 91:1719-1723 Overholt Gastrointest Surg 4:129-130 Schulz Gastrointest Endosc 51:659-663 Robertson Br J Surg 75:760-763 Miros Gut 32:1441-1446 Reid Am J Gastroenterol 95:1669-1676 Weston Am Пищевод барретта лечение Gastroenterol 94:3413-3419 Schnell Gastroenterology 120:1607-1619 O'Connor Am J Gastroenterol 94:2037-2042 Skacel Пищевод барретта лечение J Gastroenterol 95:3383-3387 Buttar Gastroenterology 120:1630-1639 Ell Gastroenterology 118:670-677 Nijhawan Gastroenterology 52:328-332 Gross A national study of practice patterns and their cost implications. Am J Gastroenterol 94:3440-3447 Falk Gastrointest Endosc пищевод барретта лечение Begg JAMA 280:1747-1751 Levine Gastroenterology 105:40-50 Edwards Ann Surg 223:585-591 Пищевод барретта лечение Ann Surg 224:66-71 Holscher Br J Surg 84:423-429 Ruol Comparison between early cancer in Barrett's esophagus type I and early cancer of the пищевод барретта лечение type II. Dis Esophagus 10:190-195 Nigro Пищевод барретта лечение. Extent of disease and implications for effective therapy. Ann Surg 230:433-440 vanSandick Cancer 88:2429-2437 Stein Ann Пищевод барретта лечение 67:733-742 Levine Gastroenterology 105:40-50 Reid Am J Gastroenterol 95:3089-3096 Gray Gastroenterology 103:1769-1776 Gillen Br J Surg 81:1766-1768 Hong Cancer 75:423-429 Reid Correlation between flow cytometry and histology in detection of patients пищевод барретта лечение risk for adenocarcinoma. Gastroenterology 93:1-11 McKinley Am J Gastroenterol 82:1012-1015 Fennerty Gastroenterology 97:815-820 Ramel Gastroenterology 102:1220-1228 Younes Gastroenterology 105:1637-1642 Neshat Gastroenterology 106:1595-1598 Jankowski Пищевод барретта лечение J Gastroenterol 27:147-154 Brito Int J Cancer 60:27-32 Zimmerman Cancer Res 59:198-204 Wilson Cancer Res 58:2929-2934 Shirvani Ex vivo induction by bile salts пищевод барретта лечение acid exposure. Gastroenterology 118:487-496 Reid Am J Gastroenterol 96:2839-2848 Reid Am J Gastroenterol 95:1669-1679 Пищевод барретта лечение Thirteen year follow-up study on a cohort of patients. Cytometry 34:257-263 Sharma Am J Gastroenterol 92:582-585 Stein Thorac Cardiovasc Surg 105:107-111 Vaezi Gastroenterology 111:1192-1199 Katzka Am J Gastroenterol 89:989-991 Fass Aliment Pharmacol 14:597-602 Yau Arch Surg 135:801-805 Farrell Am J Surg 178:18-21 Haag Gastrointest Endosc 50:229-240 Cameron Gastroenterology 99:918-922 Johnson J Clin Gastroenterol 9:23-27 Grade Am J Gastroenterol 92:2040-2043 Malesci Пищевод барретта лечение Endosc 44:700-705 Peters Gut 45:489-494 Langman BJM 320:1642-1646 Farrow Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 7:49-102.



COPYRIGHT © 2010-2016 depup.ru